En la clínica de voz, uno de los elementos más frecuentes es la fatiga vocal o también llamada cansancio vocal. Este artículo tiene como objetivo describir las principales características vocales de este cuadro, así como también su fisiopatología.
La mayoría de las personas que hacen uso prolongado de su voz, en especial los profesionales de la voz, han experimentado en más de alguna oportunidad la sensación de cansancio vocal. Algunos de ellos señalan que sienten variados tipos de molestias en la “garganta” después de algunas horas continuas de hacer clases, ensayos o presentaciones. Otras personas no son muy conscientes de estas molestias, sin embargo es posible oír un cambio en la cualidad vocal después de un período prolongado de uso de la voz.
Los profesores son usualmente los más afectados por la fatiga vocal. Existen reportes en la literatura que indican que este grupo de sujetos normalmente experimenta signos de fatiga vocal al comienzo de sus carreras siendo los más afectados normalmente los profesores de educación física, profesores de música, y profesores de teatro, sin embargo, cualquier profesor está expuesto a padecer fatiga vocal debido a las condiciones ambientales de trabajo y la gran carga vocal que deben mantener.
La fatiga vocal es comúnmente definida en forma clínica por sus síntomas. Algunos de estos síntomas incluyen: aumento del esfuerzo vocal, molestia al producir voz, reducción del rango tonal en ambos extremos (agudos y graves), habla monótona, tono medio hablado desplazado ya sea hacia los graves o a los agudos (se han reportado ambos casos), reducción del control de la intensidad de voz, reducción de la proyección vocal, reducido control en la cualidad de la voz, reducción del brillo de la voz, ronquera, voz soplada, garganta apretada, tensión en la zona superior del cuerpo, garganta seca, odinofonía (dolor al fonar), quiebres vocales, compromiso de la postura corporal, tensión cervical, aclaramiento de la garganta (carraspear), necesidad de tragar y temblor en la voz. Este último síntoma se explica debido a que la fatiga muscular generalmente resulta en una reducción de la capacidad de mantener los pliegues vocales con una tensión estable. Es común ver que existe un incremento de todos estos síntomas ya señalados durante el transcurso del día o la semana, y una mejoría durante los períodos de descanso, como por ejemplo, los fines de semana o vacaciones.
Desde el punto de vista diagnóstico es importante señalar que la fatiga vocal puede ocurrir de dos formas:
1.- como un cuadro relativamente aislado, es decir como una condición pura de fatiga vocal en un sujeto
2.- como un componente más de otras alteraciones de la voz, es decir formando parte de un cuadro mayor. Esta última condición es la más frecuente en la clínica vocal.
Si bien la sintomatología de la fatiga vocal es conocida, aun no existe una definición clara y consensuada de este cuadro. Algunas definiciones que se encuentran en la literatura son : “Condición de debilitamiento que afecta a las personas que sobrepasan sus capacidades vocales”, “Incremento progresivo en el esfuerzo fonatorio acompañado por una disminución progresiva de las capacidades vocales”, por otra parte Scherer señala que: “La fatiga vocal es una adaptación vocal negativa que ocurre como consecuencia de un uso prolongado de la voz”. Este autor describe el concepto de adaptación negativa como un elemento perceptual, acústico y/o fisiológico, indicando un indeseado o inesperado cambio en el estado funcional del mecanismo laríngeo.
La génesis de este cuadro aun no es completamente conocida en el ámbito científico, sin embargo, de acuerdo a Titze y otros autores la fatiga vocal tiene dos grandes componentes: uno periférico y uno central.
El componente periférico a su vez incluye dos sub-elementos: cambios neuromusculares y elementos biomecánicos asociados a cambios en los tejidos de la lámina propia de los pliegues vocales.
En relación al elemento periférico neuromuscular es posible señalar que puede ocurrir en dos sitios principalmente:
1.- en el mecanismo de neurotransmisión que incluye la placa muscular
2.- en el mecanismo contráctil de los filamentos musculares.
La definición tradicional de fatiga muscular periférica involucra la reducción de la fuerza y velocidad de contracción de un músculo durante un nivel constante de estimulación neural. Esto se produce en palabras simples por un desbalance en la química muscular y por productos químicos de la contracción muscular que necesitan ser eliminados
El elemento periférico biomecánico de la fatiga vocal está basado en que la vibración de los tejidos vocales se produce principalmente en las capas no musculares de los pliegues vocales, en particular en el epitelio y en la lamina propia, por lo tanto se puede asumir que ciertos mecanismos de la fatiga pueden afectar estas estructuras no musculares (también conocido como fatiga de material en el campo de la ingeniería). Estos mecanismos involucran cambios en la estructura molecular que resultan de la carga mecánica en estos tejidos, redistribución de los fluidos y estrangulamiento del sistema vascular. Cualquiera de estas fuentes potenciales de fatiga de tejido (fatiga de material) puede cambiar las propiedades biomecánicas y las características normales de vibración de los pliegues vocales. Estos cambios pueden tener como resultado final hechos tales como producción de edema, heritema, incremento de la viscosidad, rigidez e incluso lesiones orgánicas de estas capas de los pliegues vocales. Normalmente estos cambios estructurales ocurren en pacientes que presentan un nivel elevado de fatiga vocal y son agrupados en ocasiones con el nombre fonotrauma.
Los dos sub-elemetos del componente periférico de la fatiga vocal (elemento neuromuscular y biomecánico) son reflejados a través de la cualidad de la voz de una persona.
Finalmente, el segundo gran componente de la fatiga vocal, ya mencionado con anterioridad, es el componente central. Científicos señalan que este componente refleja la acción inhibitoria del sistema nervioso central para proteger a los músculos del sobre uso vocal. Este tipo de fatiga recibe el nombre de fatiga central o mental. Esta fatiga puede ser medida en términos prácticos por medio de la sensación de esfuerzo fonatorio. Por lo tanto, este componente de la fatiga vocal no puede ser observable externamente, sino que sólo a través del reporte del paciente. En la clínica, el grado de esfuerzo es usualmente utilizado como una medida autoperceptual del grado de severidad de la fatiga vocal de los pacientes.
Escrito el Fonoaudiólogo Marco Guzmán N. Especialista en Vocologia, University of Iowa, y National center for voice and speech, USA. Académico Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile.
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